Biwalirudyna w ostrych zespołach wieńcowych

Główne przesłanie badania biwalirudyny u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, zgłoszone przez Stone a i in. (23 listopada) 1), że w porównaniu z heparyną lub enoksaparyną z inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa, sama biwalirudyna zapewnia podobny stopień ochrony przed zdarzeniami niedokrwiennymi i znaczne zmniejszenie powikłań krwotocznych. Większość korzyści z samej biwalirudyny wiązała się z mniejszą częstością krwotoku związanego z cewnikowaniem (0,8% w przypadku samej biwalirudyny w porównaniu z 2,5% w pozostałych dwóch grupach). Biorąc pod uwagę znaczenie krwawiących powikłań dla interpretacji wyników, zaskakujące jest to, że nie podano szczegółów dotyczących dostępu do tętnic stosowanych podczas badania, chociaż podane liczby sugerują dominujące zastosowanie podejścia przezustrojowego. Jeśli jest to prawdą, biorąc pod uwagę, że ciężkie miejscowe powikłania tętnicze występują rzadko, gdy tętnice promieniowe są stosowane w procedurach diagnostycznych lub interwencyjnych, należy oczekiwać niewielkiej lub zerowej korzyści z biwalirudyny w przypadku cewnikowania przezprzełykowego. Nadal potrzebujemy lepszych strategii przeciwzakrzepowych w ostrych zespołach wieńcowych wysokiego ryzyka, ale redukcję powikłań naczyniowych najlepiej osiągnąć dzięki szerszemu zastosowaniu techniki transradialnej.
Marcelo Sanmartin, MD
Szpital Meixoeiro, 36200 Vigo, Hiszpania
marcelo.sanmartin. [email protected] es
3 Referencje1. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, i in. Biwalirudyna dla pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi. N Engl J Med 2006; 355: 2203-2216
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, i in. Podejście promieniowe versus udowe do przezskórnej diagnostyki wieńcowej i zabiegów interwencyjnych: systematyczny przegląd i metaanaliza randomizowanych badań. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 349-356
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Sanmartin M, Cuevas D, Goicolea J, Ruiz-Salmeron R, Gomez M, Argibay V. Powikłania naczyniowe związane z dostępiem tętnicy promieniowej do cewnikowania serca. Rev Esp Cardiol 2004; 57: 581-584
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Stone i wsp. sugerują, że sama biwalirudyna w porównaniu z niefrakcjonowaną heparyną lub enoksaparyną z inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa lub biwalirudyną z inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa wiąże się z podobnymi odsetkami niedokrwienia i mniejszą częstością krwawień u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, u których poddawane procedurom inwazyjnym. Biwalirudyna jest małym syntetycznym peptydem wzorowanym na hirudynie, białku o długości 65 aminokwasów i pochodzeniu nie pochodzącym od człowieka. Tworzenie antyhududyny u pacjentów leczonych rekombinowanymi hirudynami zostało wykazane w kilku badaniach.1-3 W szczególności, lepirudynę powiązano z co najmniej dziewięcioma przypadkami ciężkiej anafilaksji, 4 cztery z nich zakończyły się zgonem. W przeciwieństwie do tego, jak do tej pory nie opisano klinicznie istotnego tworzenia przeciwciał anty-hydrazydudynowych. Jednakże, ponieważ biwalirudyna i lepirudyna mają pewne identyczne sekwencje aminokwasowe, możliwe powstawanie takich przeciwciał lub reaktywność krzyżowa z powodu wcześniejszej ekspozycji na lepirudynę są wiarygodne. Tak więc, zanim biwalirudyna może być powszechnie stosowana jako standardowy antykoagulant podczas interwencji wieńcowej, uzasadnione jest więcej danych dotyczących jej bezpieczeństwa, szczególnie w zakresie ponownego narażenia.
Robert F. Bonvini, MD
Vitali Verin, MD
Marc Righini, MD
Szpital Uniwersytecki w Genewie, 1211 Genewa, Szwajcaria
robert. [email protected] ch
4 Referencje1. Eichler P, Friesen HJ, Lubenow N, Jaeger B, Greinacher A. Przeciwciała przeciwko hirudynie u pacjentów z małopłytkowością indukowaną heparyną leczoną lepirudyną: występowanie, wpływ na aPTT i znaczenie kliniczne. Blood 2000; 96: 2373-2378
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Eichler P, Lubenow N, Strobel U, Greinacher A. Przeciwciała przeciwko lepirudinie są wielospecyficzne i rozpoznają epitopy na biwalirudynie. Blood 2004; 103: 613-616
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Piosenki XH, Huhle G, Wang LC, Hoffmann U, Harenberg J. Wytwarzanie przeciwciał przeciwko hirudynie u pacjentów z trombocytopenią indukowanych heparyną leczonych r-hirudyną. Circulation 1999; 100: 1528-1532
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Greinacher A, Lubenow N, Eichler P. Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne związane z lepirudyną u pacjentów z małopłytkowością indukowaną heparyną. Circulation 2003; 108: 2062-2065
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Sanmartin zastanawia się, czy wybór miejsca dostępu naczyniowego wpłynął na wyniki badania strategii ostrej cewnikowania i strategii pilnej interwencyjnej selekcji (ACUITY), zauważając, że powikłania krwotoczne występują rzadziej w przypadku nakłucia tętnicy promieniowej niż w przypadku nakłucia tętnicy udowej. Spośród 13 819 pacjentów z 17 krajów włączonych do badania ACUITY, dostęp do tętnicy promieniowej był stosowany tylko u 798 pacjentów (5,8%), co odzwierciedla rozpoznaną częstość, z jaką naczynie to jest wybrane do angiografii i interwencji wieńcowej. Ogólny odsetek krwawień był niższy w przypadku promieniowego niż w przypadku dostępu kości udowej. Biorąc pod uwagę niewielką liczbę pacjentów, u których zastosowano dostęp promieniowy, nie można uzyskać jednoznacznych wniosków dotyczących względnego odsetka krwawień pomiędzy trzema grupami poddanymi randomizacji, chociaż intuicyjnie skuteczność monoterapii biwalirudyną w zmniejszaniu krwawienia niezwiązanego z miejscem dostępu jest niezależna. dostępu naczyniowego.
Bonvini i jego współpracownicy poruszają ważne kwestie dotyczące immunogenności biwalirudyny i potencjalnej reaktywności krzyżowej z rekombinowaną hirudyną. Rekombinowana hirudyna jest białkiem składającym się z 65 aminokwasów pochodzących z komórek drożdży o zdefiniowanej strukturze trzeciorzędowej i czwartorzędowej zawierającej trzy mostki dwusiarczkowe. W przeciwieństwie do tego, biwalirudyna jest mniejszym, syntetycznym peptydem (20 aminokwasów), który nie zawiera mostków dwusiarczkowych, z uzyskaną minimalną strukturą drugorzędową. Jako taki, można oczekiwać, że biwalirudyna będzie mniej immunogenna niż hirudyna. Biwalirudynę zazwyczaj podaje się również krócej niż 2 do 3 dni, które są konieczne do uzyskania odpowiedzi komórek B.1. Wśród 494 pacjentów uczestniczących w badaniach klinicznych, którzy otrzymywali biwalirudynę i którzy byli testowani na obecność przeciwciał, przeciwciała anty-nawrotowe powstające podczas leczenia rozwinęły się tylko u 2 pacjentów (0,4 %) i żaden z pacjentów nie miał reakcji alergicznej.2 W odniesieniu do ponownego podawania, 13 pacjentów otrzymywało powtarzające się
[hasła pokrewne: Mimośród, sklerodermia, chloramfenikol ]
[przypisy: przeciski pod drogami, dabrafenib, Leukocyturia ]
[hasła pokrewne: usg kolana kraków, jak rozróżnić kota od kotki, vigantoletten 1000 ulotka ]