Jak daleko obniżyć ciśnienie krwi

Fletcher i Bulpitt (wydanie z 23 stycznia) konkludują, że wydaje się rozsądne obniżenie ciśnienia rozkurczowego do wartości poniżej 85 mm Hg , jednak ich liczba pokazuje, że najniższy wskaźnik śmiertelności z powodu choroby wieńcowej obserwowano przy rozkurczowym ciśnieniu około 83 mm Hg oraz że śmiertelność wzrosła poniżej tego poziomu. Dlatego należy podkreślić ich dodatkowy wniosek, że nie jest jasne, jak daleko należy obniżyć ciśnienie rozkurczowe poniżej 85 mm Hg, i należy ich ostrzec, aby nie zalecali lekarzom beztrosko obniżania ciśnienia rozkurczowego poniżej 85 mm Hg do czasu uzyskania dalszych dowodów.
Jeszcze więcej uwagi wymaga zaakceptowanie stwierdzenia, że ciśnienie skurczowe powinno być obniżone do poniżej 125 mm Hg. Nie podają żadnych wytycznych dotyczących wieku pacjentów, którzy mają być leczeni. W żadnym badaniu starszych pacjentów z przewagą nadciśnienia skurczowego nie zbadano ryzyka redukcji do tak niskiego poziomu. Ponieważ osoby w podeszłym wieku, które często mają bardzo wysoki poziom skurczowy, stanowią największą grupę pacjentów, dla których ciśnienie skurczowe będzie kryterium terapii, akceptacja porad Fletchera i Bulpitt może doprowadzić do epidemii uporczywych katastrof w tej delikatnej populacji. Zaskakujące jest to, że tacy konserwatywni brytyjscy klinicyści, którzy zawsze zalecali ostrożność i zwracali uwagę na niebezpieczeństwa związane z nadmiernym traktowaniem, 2, 3 mogliby popierać takie nadmiernie agresywne i potencjalnie szkodliwe podejście.
Norman M. Kaplan, MD
University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX 75235
3 Referencje1. Fletcher AE, Bulpitt CJ. . Jak daleko należy obniżyć ciśnienie krwi. N Engl J Med 1992; 326: 251-4.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Jackson G, Pierscianowski TA, Mahon W., Condon J.. Niewłaściwe leczenie hipotensyjne u osób w podeszłym wieku. Lancet 1976; 2: 1317-8.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Jansen PAF, Gribnau FWJ, Schulte BPM, Poels EFJ. . Przyczynek niewłaściwego leczenia nadciśnienia tętniczego do patogenezy udaru u osób starszych. BMJ 1986; 293: 914-7.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Fletcher i Bulpitt wskazują, że istnieje zależność między rozkurczowym ciśnieniem krwi a zgonami z powodu choroby wieńcowej u pacjentów nieleczonych. Niewątpliwie natura ma własną krzywą J, którą można wytworzyć w wyniku złej funkcji lewej komory, choroby lub poszerzenia ciśnienia tętna wraz z wiekiem, co odzwierciedla obecność sztywnych, miażdżycowych tętnic. Różni się to od sytuacji, w której wysokie ciśnienie rozkurczowe obniża się w wyniku leczenia pacjentów, którzy nie chorują i mają uzasadnioną funkcję lewej komory, ale słabą rezerwę przepływu wieńcowego z powodu zwężenia naczyń wieńcowych, przerostu lewej komory lub obu. Ci pacjenci mają ograniczoną zdolność wytrzymywania spadku ciśnienia perfuzji wieńcowej. Pacjenci z wysokim ryzykiem (z dobrą funkcją lewej komory) reagują na krótkotrwałe obniżenie rozkurczowego ciśnienia krwi do 60 do 69 mm Hg przy spadku przepływu wieńcowego, zmianach elektrokardiograficznych, 2 i spadku frakcji wyrzutowej 3 komory – zdarzenia, które mają miejsce nie występują u osób o niskim ryzyku Zatem zdolność pacjentów z ograniczoną rezerwą czynnościową wieńcową i lewarkową do wytrzymania stresu, takiego jak obniżenie ciśnienia krwi lub zwiększone obciążenie pracą, jest poważnie ograniczona. Są narażeni na wysokie ryzyko wystąpienia niedokrwiennego mięśnia sercowego.
Wiele już powiedziano o metaanalizie MacMahona i wsp.4. Ta olbrzymia baza danych zawierała głównie informacje o pacjentach badanych za pomocą testu MRFIT (ang. Multiple Risk Factor Intervention Trial), ale osoby o wysokim ryzyku, takie jak osoby z wcześniejszym zawałem mięśnia sercowego diabetyków i palaczy zostały usunięte. Doszli do wniosku, że nie ma związku w kształcie litery J między rozkurczowym ciśnieniem krwi a zgonami z powodu choroby niedokrwiennej serca. Jednakże, gdy aktualna baza danych MRFIT była ostatnio analizowana, zauważono wyraźną krzywą U, co prawdopodobnie wynikało z obecności współistniejącej choroby wieńcowej, tak że optymalne obniżenie rozkurczowego ciśnienia krwi było zmniejszeniem o 7 mm Hg. 5 To, że obniżenie rozkurczowego ciśnienia krwi było odpowiedzialne za te odkrycia, wskazano we wcześniejszych analizach danych z MRFIT6 i Wykrywania nadciśnienia i programu kontrolnego7. Wśród pacjentów z łagodnym nadciśnieniem, ale z nieprawidłowym wykryciem elektrokardiograficznym, wystąpił nadmiar zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca w grupie opieki specjalnej w porównaniu z grupą skierowaną do opieki. Główną różnicą pomiędzy grupami było to, że grupa opieki specjalnej miała leczone rozkurczowe ciśnienie krwi niższe o około 5 mm Hg.
Proces, w którym Fletcher i Bulpitt doszli do wniosku, że rozkurczowe ciśnienie krwi u osób o wysokim ryzyku (z chorobą niedokrwienną serca i przerostem lewej komory) można bezpiecznie obniżyć do wartości poniżej 85 mm Hg jest wadliwe. Ich pewność co do zdolności bieżącej przyszłej analizy Behandla Blodtryck Bättre w celu odpowiedzi na pytania dotyczące krzywej J jest równie wadliwa, ponieważ to badanie wyeliminowało osoby z wysokim ryzykiem z niedokrwieniem. Potrzebne są prospektywne badania heterogennej grupy pacjentów z nadciśnieniem, którzy są klasyfikowani na linii podstawowej w odniesieniu do obecności choroby niedokrwiennej serca i przerostu lewej komory oraz funkcji lewej komory. Do czasu przeprowadzenia takiego badania rozsądne byłoby obniżenie rozkurczowego ciśnienia krwi (faza 5) do połowy lat 80-tych u pacjentów wysokiego ryzyka z nadciśnieniem tętniczym, którzy mają chorobę wieńcową i znaczny przerost lewej komory, chociaż wytyczne dla pacjentów w podeszłym wieku z izolowane nadciśnienie skurczowe wymaga dalszego wyjaśnienia.
JM Cruickshank, DM, FRCP
Wythenshawe Hospital, Manchester M23 9LT, Wielka Brytania
7 Referencje1. Polese A, De Cesare N, Montorsi P, i in. . Przesunięcie w górę dolnego zakresu autoregulacji przepływu wieńcowego u pacjentów z nadciśnieniem i przerostem lewej komory. Circulation 1991; 83: 845-53.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Pepi M, Alimento M, Maltagliati A, Guazzi MD. . Przerost serca w nadciśnieniu: nieprawidłowości w repolaryzacji wywołane szybkim obniżeniem ciśnienia. Hypertension 1988; 11: 84-91.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Collins P, Cruickshank J, Keegan J, Fox K. Ostra redukcja ciśnienia krwi powoduje upośledzenie funkcji lewej komory u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z chorobą niedokrwienną serca i przerostem lewej komory Eur Heart J 1991; 12: Suppl: 242. abstrakcyjny.
Google Scholar
4. MacMahon S, Peto R, Cutler J, i in. . Ciśnienie krwi, udar mózgu i choroba niedokrwienna serca. Część 1, przedłużone różnice w ciśnieniu krwi: prospektywne badania obserwac
[patrz też: art dental, jak rozróżnić kota od kotki, vigantoletten 1000 ulotka ]