Przewlekła choroba nerek, niedokrwistość i epoetyna

W swoim raporcie na temat korekty hemoglobiny i wyników w niewydolności nerek (CHOIR), która oceniała zastosowanie rekombinowanej erytropoetyny (epoetyny alfa) w leczeniu niedokrwistości u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, Singh et al. (Wydanie 16 listopada) nie wspominać o polipeptydzie z żelazem hemowym, doustnym preparacie żelaza. Uważa się, że wywołany przez wolne rodniki stres oksydacyjny z żelaza podawanego dożylnie może być odpowiedzialny za uszkodzenie tkanek u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Dane w Tabeli artykułu sugerują, że pacjenci z docelowym poziomem hemoglobiny wynoszącym 11,3 g na decylitr (grupa niskiego stężenia hemoglobiny) otrzymywali mniej żelaza dożylnie niż pacjenci z docelowym poziomem hemoglobiny wynoszącym 13,5 g na decylitr (grupa o wysokiej hemoglobinie ); spożycie żelaza w postaci doustnej było podobne w obu grupach. Podawanie doustne żelaza ma mniej problemów z wolnymi rodnikami niż dożylna terapia żelaza. Pacjenci z grupy niskiego stężenia hemoglobiny mieli mniej zdarzeń niepożądanych niż pacjenci z grupy wysokiego stężenia hemoglobiny.
Nissenson i wsp.2 przedstawili dane sugerujące, że polipeptyd z żelazem hemowym jest dobrze wchłaniany, utrzymuje poziom hemoglobiny u pacjentów poddawanych hemodializie i ma poprawiony profil działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Oba badania donoszą o zmniejszeniu dawki epoetyny alfa wymaganej do utrzymania poziomu żelaza. Potencjalna redukcja stresu oksydacyjnego za pomocą doustnego preparatu żelaza, takiego jak polipeptyd z żelazem hemowym i potencjalne oszczędności kosztów związane ze stosowaniem mniejszej epoetyny alfa, uzasadniają rozważenie i badania, szczególnie u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.
David S. Riley, MD
University of New Mexico School of Medicine, Santa Fe, NM 87508
[email protected] net
2 Referencje1. Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Korekcja niedokrwistości z epoetyną alfa w przewlekłej chorobie nerek. N Engl J Med 2006; 355: 2085-2098
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Nissenson AR, Berns JS, Sakiewicz P, i in. Ocena kliniczna polipeptydu hemowego żelaza: podtrzymywanie odpowiedzi na rHuEPO u pacjentów poddawanych hemodializie. Am J Kidney Dis 2003; 42: 325-330
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Singh i in. donieść, że wyższy docelowy poziom hemoglobiny u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek był związany ze zwiększonym ryzykiem bez korzyści w jakości życia. Jednak protokół wymiany epoetyny nie był fizjologiczny. Epoetynę alfa podawano podskórnie raz w tygodniu i modyfikowano ją u pacjentów ze stabilną hemoglobiną raz na 2 tygodnie. Przy średnim okresie półtrwania 20 godzin dla epoetyny alfa taki protokół spowodowałby gwałtowny wzrost poziomu epoetyny w surowicy, po którym nastąpiłby spadek do poziomów niewykrywalnych. Fluktuujące poziomy epoetyny mogły mieć dwa główne efekty. Po pierwsze, mogliby zaakcentować cykl hemoglobiny. Neocytoliza rozpoczyna się w ciągu 24 godzin po dożylnym podaniu epoetyny.2 Cotygodniowe podawanie dużych dawek epoetyny alfa podskórnie mogło uwydatnić takie zjawisko. Po drugie, okresowa ekspozycja na wysokie poziomy epoetyny, szczególnie w grupie o wysokiej hemoglobinie, może skutkować nieuporządkowanymi sygnałami wzrostu serca, 3 przyczyniając się w ten sposób do niekorzystnych wyników w takiej grupie Projektowanie podobnych badań z użyciem bardziej fizjologicznej terapii zastępczej epoetyną, takich jak preparaty o przedłużonym działaniu, może odpowiedzieć na te pytania.
Ashraf Mikhail, mgr, FRCP
Morriston Hospital, Swansea SA6 6NL, Wielka Brytania
ashraf. [email protected] wales.nhs.uk
David Goldsmith, mgr, FRCP
Guy s Hospital, London SE1 9RT, Wielka Brytania
Dr Michaił donosi o otrzymaniu honorariów od Roche a, Abbotta, Shire a i Astellasa; i dr Goldsmith, honoraria z Roche, Shire i Astellas.
3 Referencje1. Macdougall IC, Eckardt KU. Nowe strategie stymulujące erytropoezę i potencjalne nowe metody leczenia niedokrwistości. Lancet 2006; 368: 947-953
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ryż L, Alfrey CP, Driscoll T, Whitley CE, Hachey DL, Suki W. Neocytoliza przyczynia się do niedokrwistości chorób nerek. Am J Kidney Dis 1999; 33: 59-62
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Fishbane S. Rekombinowana ludzka erytropoetyna: czy leczenie osiągnęło swój pełny potencjał. Semin Dial 2006; 19: 1-4
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badanie Singha i wsp. wykazano wzrost liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonów z normalizacją stężenia hemoglobiny u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego przez wczesną niedokrwistość Leczenie za pomocą badania Epoetin Beta (CREATE), zgłoszone przez Drüeke i wsp.1 w tym samym numerze, nie wykazało istotnych różnic w zdarzeniach niepożądanych przy takim leczeniu.
Jednak w badaniu nierandomizowanym stwierdziliśmy, że leczenie erytropoetyną u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, niedokrwistością i przerostem lewej komory wiązało się ze spadkiem częstości przerostu lewej komory i spadkiem wskaźnika lewej komory podczas 6 -miesiąc okres; zmian tych nie tłumaczyły zmiany w poziomach hemoglobiny.2 Podobnie analiza podgrupy w randomizowanym badaniu wykazała, że pacjenci z przerostem lewej komory mieli obniżenie wskaźnika lewej komory przy 2-letnim okresie, podczas gdy otrzymywali rekombinowane erytropoetyna.3 Dlatego w badaniu CREATE przydatne byłoby poznanie odsetka pacjentów z przerostem lewej komory przy przyjęciu i ustalenie, czy w tej podgrupie występowały różnice w pomiarze echokardiograficznym lewej komory, zdarzeniach sercowo-naczyniowych i śmiertelności u pacjentów, którzy wcześnie otrzymywała erytropoetynę i tych, którzy otrzymali ją później.
Alan S. Go, MD
Kaiser Permanente z Północnej Kalifornii, Oakland, CA 94612
alan.s. [email protected] org
Juan Carlos Ayus, MD
Texas Diabetes Institute, San Antonio, TX 78207
Dr Go zgłasza otrzymywanie wsparcia badawczego od Amgen.
3 Referencje1. Drueke TB, Locatelli F, Clyne N, i in. Normalizacja poziomu hemoglobiny u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i niedokrwistością. N Engl J Med 2006; 355: 2071-2084
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ayus JC, Go AS, Valderrabano F i in. Wpływ erytropoetyny na przerost lewej komory serca u dorosłych z ciężką przewlekłą niewydolnością nerek i hemoglobiną <10 g / dl. Kidney Int 2005; 68: 788-795
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3 Roger SD, McMahon LP, Clarkson A, i in. Wpływ wczesnej i późnej interwencji na epoetynę alfa na masę lewej komory u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (stadium 3 lub 4): wyniki randomizowanego badania klinicznego. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 148-156
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar