Sprawa 36-2006: Kobieta w ciąży z nowym nadciśnieniem tętniczym

Dyskusja Case Case przez Klibanski et al. (Wydanie 23 listopada), dotyczące kobiety z nadciśnieniem tętniczym spowodowanej gruczolakiem nadnercza wytwarzającym kortyzol, ilustruje, że poważne postaci wtórnego nadciśnienia (np. Guz chromochłonny i zespół Cushinga) mogą występować w sposób nieortodoksyjny w okresie ciąży. Jednakże, normalne zakresy w Tabeli artykułu wydają się być dla populacji nieciężkich. Na przykład poziom sodu w surowicy wynoszący 145 mmol na litr to hipernatremia podczas ciąży. Można podejrzewać wzrost współczynnika przesączania kłębuszkowego i stężenie kreatyniny powyżej 0,9 mg na decylitr; opublikowane górne limity 1,5 mg na decylitr dla kreatyniny i 25 mg na decylitr dla azotu mocznikowego są zbyt wysokie dla kobiet w ciąży. Zmiany ciążowe w filtracji białek zwiększają normalne ilości białka wydalane z moczem do limitu 300 mg na 24 godziny. W Tabeli 2 artykułu normalna produkcja, wydzielanie i poziomy krążące związane z osią renina-aldosteron zmieniają się w ciąży; poziom reniny tego pacjenta (dwa razy wyższy od limitu dla osoby niebędącej w ciąży) jest normalny w przypadku ciąży. Podobnie, istnieją sprzeczne informacje dotyczące aktywnego biologicznie krążącego kortyzolu i innych zmiennych w osi przysadka-nadnercza2; dopiero niedawno opublikowano próby ustalenia sztywnych kryteriów diagnozowania choroby nadnerczy w okresie ciąży
Marshall D. Lindheimer, MD
University of Chicago, Chicago, IL 60637
[email protected] bsd.uchicago.edu
3 Referencje1. Akta sprawy Massachusetts General Hospital (sprawa 36-2006). N Engl J Med 2006; 355: 2237-2245
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Molige ME. Zaburzenia przysadki mózgowej, tarczycy, nadnerczy i przytarczyc. W: Barron WM, Lindheimer MD, wyd. Zaburzenia medyczne w czasie ciąży. 3 ed. St. Louis: Mosby, 2000: 101-46.
Google Scholar
3. Suri D, Moran J, Hibbard JU, Kasza A, Weiss RE. Ocena rezerwy nadnerczy w ciąży: określenie prawidłowej odpowiedzi na test stymulacji adrenokortykotropiny. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3866-3872
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Nie zgadzamy się z wyborem gliburydu jako początkowego leczenia cukrzycy ciążowej u pacjenta omówionego przez Klibanski et al. Wykazano, że gliburyd jest skuteczny i bezpieczny w leczeniu cukrzycy ciążowej i jest coraz częściej stosowany przez lekarzy jako alternatywa dla insuliny. Jednak dane nie popierają stosowania gliburydu u wszystkich pacjentów z cukrzycą ciążową. Wykazano, że stopień hiperglikemii, oparty na poziomie glukozy we krwi na czczo i na 1-godzinnym pomiarze glikemii po posiłku, wskazuje na niepowodzenie lub powodzenie leczenia gliburydem.2-4 Inne znaczące czynniki prognostyczne niepowodzenia gliburydu obejmują zaawansowaną matczynę. wiek (34 lata vs. 29 lat, p = 0,001) i wcześniejsze rozpoznanie cukrzycy ciążowej (w 23 tygodniu vs. 28 tygodni, p = 0,002) .2 Leczenie gliburydem jest 8,3 razy bardziej prawdopodobne u kobiet, u których stwierdzono cukrzycę ciążową zdiagnozowano w mniej niż 25 tygodniu ciąży, jak u tych, u których diagnoza została postawiona w 25 tygodniu lub później. 2 Cukrzyca ciążowa zdiagnozowana po 16 tygodniach i 6 dniach u 35-letniego pacjenta z 1-godzinnym poziomem cukru we krwi po posiłku 346 mg na decylitr sugeruje wysokie ryzyko niepowodzenia gliburydu.
Aman Khurana, MD
Namita Vinayek, MD
Sioux Valley Hospital University of South Dakota Medical Center, Sioux Falls, SD 57117
[email protected] edu
4 Referencje1 Langer O, Conway DL, lek Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. Porównanie gliburydu i insuliny u kobiet z cukrzycą ciążową. N Engl J Med 2000; 343: 1134-1138
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kahn BF, Davies JK, Lynch AM, Reybolds RM, Barbour LA. Predyktory niepowodzenia gliburydowego w leczeniu cukrzycy ciążowej. Obstet Gynecol 2006; 107: 1303-1309
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Rochon M, Rand L, Roth L, Gaddipati S. Glyburide w leczeniu cukrzycy ciążowej: czynniki ryzyka przewidujące niepowodzenie i związane z tym wyniki ciąży. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 1090-1094
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Chmait R, Dinise T, Moore T. Prospektywne badanie obserwacyjne w celu ustalenia czynników predykcyjnych sukcesu gliburydu u kobiet z cukrzycą ciążową. J Perinatol 2004; 24: 617-622
Crossref MedlineGoogle Scholar
W przypadku omawianym przez Klibanskiego i wsp. Dr Utz stwierdza, że po operacji rozpoczęto wymianę glukokortykoidu za pomocą deksametazonu , a następnie stwierdzono, że prednizon (5 mg dwa razy na dobę) był kontynuowany przez cały okres ciąży. W przeciwnym razie doskonała dyskusja co następuje nie dotyka zasięgu glukokortykoidów podczas ciąży. Deksametazon byłby złym wyborem dla zastąpienia potrzeb glukokortykoidów tej matki, ponieważ łatwo przenika przez łożysko w wyniku jego niskiego powinowactwa do matczynej globuliny wiążącej kortykosteroid i braku metabolizmu przez enzymy metabolizujące steroid łożyska (głównie dehydrogenaza 11.-hydroksysteroidowa) .1 Prednison jest lepszym wyborem, pomimo jego długiego okresu półtrwania2; jest to również korzystne, gdy endogenne poziomy kortyzolu muszą być monitorowane, chociaż zależy to od testu.3. Zastosowaliśmy hydrokortyzon, substrat dla dehydrogenazy 11.-hydroksysteroidowej, w zwykłej dawce 12 do 15 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała obszar bez powikłań matczynych lub płodowych u ciężarnych pacjentów w naszej placówce, 4 i zalecamy jego stosowanie do wymiany glukokortykoidów u kobiet w ciąży z pierwotną lub wtórną niewydolnością kory nadnerczy.
Constantine A. Stratakis, MD
National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892
[email protected] nih.gov
4 Referencje1. Diederich S, Hanke B, Burkhardt P, i in. Metabolizm syntetycznych kortykosteroidów przez 11 dehydrogenaz beta-hydroksysteroidów u człowieka. Steroids 1998; 63: 271-277
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Malchoff CD, Carey RM. Niewydolność kory nadnerczy. Curr Ther Endocrinol Metab 1997; 6: 142-147
MedlineGoogle Scholar
3. Pujos E, Flament-Waton MM, Paisse O, Grenier-Loustalot MF. Porównanie analizy kortykosteroidów za pomocą różnych technik. Anal Bioanal Chem 2005; 381: 244-254
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Lindsay JR, Jonklaas J, Oldfield EH, Nieman LK. Zespół Cushinga w czasie ciąży: osobiste doświadczenia i przegląd literatury. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3077-3083
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dyskutanci odpowiadają: zgadzamy się z Lindheimerem, że wartości normalne dla kilku badań laboratoryjnych zgłoszonych w tabelach i 2 dokumentacji sprawy nie dotyczą kobiet w ciąży Jednak nasze laboratorium, podobnie jak inne, zgłasza normalne zakresy ust
[patrz też: Corsodyl, amiodaron, Choroba Perthesa ]
[przypisy: cyklofosfamid, agaricus, bramki rozsuwane ]
[przypisy: szpitale rehabilitacyjne nfz, lekarstwo w zębie jak długo, citotrop ]